Helsehistorie for menn

Vennligs skriv tydelig. All informasjon vil forbli konfidensiell mellom deg og din helsecoach.
PERSONLIG INFORMASJON
Navn
Fornavn Etternavn
E-post
Mobil
Alder
Høyde
Fødselsdato
Fødested
Nåværende vekt
Vekt 6 måneder siden
Vekt 1 år siden
Ønsker du at vekten skal være annerledes?
Hvis ja, hva?
SOSIAL INFORMASJON
Forholdsstatus
Hvor bor du nå?
Barn
Kjæledyr
Yrke
Timer jobb per uke
HELSEINFORMASJON
Skriv ned dine helsebekymringer
Andre bekymringer og/eller mål?
Når i livet følte du deg best?
Noen alvorlige sykdommer/sykehusopphold/skader?
Hvordan er/var helsen til din mor?
Hvordan er/var helsen til din far?
Hva er ditt opphav?
Hva er din blodtype?
Hvordan er søvnen din?
Hvor mange timer?
Våkner du om natten?
Hvorfor?
Smerter, stivhet eller hovent noe sted?
Forstoppelse, diaré, oppblåst?
Allergier eller sensitivitet? Utdyp
MEDISINSK INFORMASJON
Tar du tilskudd eller medisin? Utdyp
Går du til healer, terapeut eller får annen hjelper? Skriv ned
Hvilken rolle spiller sport og aktivitet i livet ditt?
MATINFORMASJON

Hva slags mat spiste du ofte som barn?
Frokost
Lunsj
Middag
Snack
Drikke
Hva spiser du idag?
Frokost
Lunsj
Middag
Snack
Drikke
Vil familie og/eller venner støtte deg i ønsket om å endre mat og/eller endre livsstil?
Lager du mat?
Hvor stor prosentdel av din mat er hjemmelaget?
Hvor kommer resten fra?
Har du behov for sukker, kaffe, røyk eller har annen avhengighet?
TILLEGGSKOMMENTARER
Noe annet du ønsker å dele?